Trombocitopenia e trombosi immunitarie indotte da vaccino: sintesi delle linee guida

Il programma di vaccinazione del Regno Unito ha impedito migliaia di decessi per infezione da SARS-CoV-2, ma è stato accompagnato da nuove complicazioni legate al vaccino. Il più grave di questi è un nuovo disturbo, descritto come trombocitopenia e trombosi immunitarie indotte dal vaccino (VITT). Questa condizione immunomediata è causata dallo sviluppo di anticorpi patologici anti-fattore piastrinico 4 (PF4) in seguito alla vaccinazione contro il covid-19, che porta a un'intensa attivazione delle piastrine e del sistema di coagulazione. La successiva sindrome clinica si presenta spesso con trombosi potenzialmente letale ed emorragia secondaria, che sono difficili da gestire nel contesto di una nuova coagulopatia biochimica.

Questo articolo riassume le raccomandazioni più recenti della linea guida rapida covid-19 prodotta dal National Institute for Health and Care Excellence (NICE) del Regno Unito.

Raccomandazioni

Le raccomandazioni del NICE si basano su revisioni sistematiche delle migliori evidenze disponibili. Questa linea guida è stata sviluppata utilizzando un processo e metodi provvisori per linee guida sviluppate in risposta alle emergenze sanitarie e di assistenza sociale. Questi includevano la convocazione di un gruppo di esperti consultivi indipendenti, l'ambito, l'identificazione e la revisione delle prove, la discussione del gruppo di raccomandazioni, la revisione tra pari mirata con le parti interessate e la conduzione di una valutazione dell'impatto sulle pari opportunità. Le prove disponibili erano limitate, data la natura nuova di questa condizione, e le raccomandazioni si basavano principalmente sull'opinione di esperti.

Incidenza e patogenesi di VITT

La VITT è rara, con un'incidenza di 14,9 per milione dopo la prima o sconosciuta dose di vaccino contro il covid-19 e 1,8 casi per milione dopo la seconda dose. Circa 416 eventi tromboembolici maggiori con trombocitopenia concomitante sono stati registrati nel riepilogo settimanale del cartellino giallo dell'MHRA che riporta 2il 1° settembre 2021.

La VITT può colpire persone di tutte le età, ma i dati riassuntivi della segnalazione del cartellino giallo del Regno Unito (1 settembre 2021) indicano che dopo una prima dose, il tasso di incidenza negli adulti di età compresa tra 18 e 49 anni è il doppio di quello degli adulti di età pari o superiore a 50 anni.

Insorgenza dei sintomi dopo la vaccinazione

La linea guida sottolinea l'importanza di fornire informazioni ai destinatari del vaccino per aiutarli a riconoscere i sintomi comuni e insoliti derivanti dalla vaccinazione contro il covid-19 e per sapere quando e come cercare aiuto. I pazienti devono essere incoraggiati a segnalare eventuali sintomi insoliti che iniziano cinque o più giorni dopo la vaccinazione.

Indagini

La linea guida fornisce raccomandazioni per gli operatori sanitari che si prendono cura delle persone che hanno sospettato di VITT in qualsiasi contesto. Il gruppo di esperti in ematologia del Regno Unito ha sviluppato criteri diagnostici di consenso. 3 Questi non erano inclusi nella versione iniziale della linea guida NG200 ma sono stati inclusi qui per informazione

• Quando si valutano le persone con sospetta VITT, chiedere informazioni sulla loro storia vaccinale, tenere conto delle loro condizioni cliniche generali:

  • Riferire immediatamente le persone che sono gravemente indisposte al pronto soccorso, oppure

  • Eseguire i test iniziali (emocromo completo) nelle cure primarie se

    • la persona non è gravemente malata, e

    • è possibile ottenere i risultati del test lo stesso giorno e

    • se mostrano trombocitopenia, la persona può essere indirizzata immediatamente al pronto soccorso.

• Se è presente trombocitopenia, indirizzare immediatamente il paziente a cure secondarie. La VITT è una condizione potenzialmente pericolosa per la vita e sono necessarie ulteriori indagini rapide per valutare la probabilità diagnostica e informare la gestione precoce.

• Se l'emocromo completo conferma la trombocitopenia o rimane un forte sospetto clinico di VITT, eseguire i seguenti test nelle cure secondarie:

  • uno schermo di coagulazione, compreso il dosaggio del fibrinogeno di Clauss e la misurazione del D-dimero

  • uno striscio di sangue, per confermare la vera trombocitopenia e identificare potenziali diagnosi alternative.

• Circa il 5% dei pazienti con VITT ha una conta piastrinica nell'intervallo normale al momento della presentazione, ma che successivamente scende al di sotto della norma. Se permane un elevato sospetto clinico di VITT, la conta piastrinica deve essere ripetuta dopo due o tre giorni.

• Per le persone con un elevato sospetto clinico di VITT, eseguire l'imaging in giornata, in base alla posizione dei sintomi, per confermare il sito della trombosi prima di iniziare il trattamento. L'imaging può includere venogramma tomografia computerizzata (TC) della testa o angiografia con risonanza magnetica per identificare la trombosi del seno venoso cerebrale (CVST); ecografia addominale o venogramma per identificare la trombosi della vena porta o splancnica; Angiografia polmonare TC per identificare l'embolia polmonare; e l'ecografia compressiva duplex per identificare la trombosi venosa profonda negli arti inferiori o superiori.

• Per tutte le persone con probabile VITT, utilizzare un test di immunoassorbimento enzimatico (ELISA) per gli anticorpi PF4 per confermare la diagnosi. Se sono soddisfatti altri criteri diagnostici, il trattamento deve iniziare in attesa del risultato. Gli anticorpi anti-PF4 falsi negativi sono insoliti ma possono verificarsi.

Gestione

• Spiegare alla persona e ai suoi familiari o caregiver (se appropriato) cosa significa una diagnosi di VITT. Discutere i trattamenti e i possibili risultati.

• Coinvolgere un ematologo clinico quando si prendono decisioni sull'inizio e l'aggiunta di trattamenti.

L'Expert Hematology Panel del Regno Unito ha prodotto un opuscolo informativo per i pazienti sulla trombosi e sulla trombocitopenia indotte da vaccino, disponibile sul sito Web di Thrombosis UK.

Gestire la trombosi e la risposta immunitaria

Per le persone con sospetta VITT, somministrare immediatamente 1 g/kg di immunoglobulina endovenosa per aiutare a rimuovere gli anticorpi anti-PF4, prevenire l'attivazione piastrinica e migliorare la conta piastrinica. Per le persone con VITT e trombosi confermata, l'anticoagulazione terapeutica deve essere iniziata il prima possibile dopo la valutazione del rischio di sanguinamento e una volta che i benefici superano i rischi.

La raccomandazione della linea guida al momento della pubblicazione è di utilizzare anticoagulanti non a base di eparina in caso di reattività crociata con la condizione sorella, la trombocitopenia indotta da eparina. Se si utilizza argatroban, consultare le linee guida per ulteriori considerazioni. 1

Per le persone con VITT senza trombosi confermata, ma che hanno trombocitopenia con D-dimero molto alto e un ELISA positivo per gli anticorpi PF4, considerare la tromboprofilassi del tromboembolismo venoso (TEV). Somministrare farmaci non eparinici come anticoagulanti orali diretti, fondaparinux o danaparoid sodico e rivalutare regolarmente i benefici e i rischi della tromboprofilassi.

• Considerare la terapia sostitutiva del fibrinogeno con concentrato di fibrinogeno o crioprecipitato per mantenere un livello di fibrinogeno di almeno 1,5 g/L.

Considerazioni aggiuntive per la trombosi

• Discutere la necessità di un trasferimento precoce a cure specialistiche, anche per interventi chirurgici, con specialisti competenti in base alla posizione della trombosi. Tenere conto delle condizioni cliniche della persona nel determinare l'urgenza di qualsiasi trasferimento.

In particolare, tieni presente che alcune persone con trombosi del seno venoso cerebrale causata da VITT sperimentano un rapido deterioramento dopo essere apparse clinicamente bene e possono beneficiare di un trasferimento preventivo in un centro con servizi di neuroscienza.

• Per le persone con VITT che necessitano di un intervento chirurgico per trattare la trombosi e che sono a maggior rischio di sanguinamento a causa di piastrine basse o di fibrinogeno basso, somministrare la trasfusione di piastrine o la sostituzione del fibrinogeno.

• Per le persone con VITT che hanno una conta piastrinica molto bassa (inferiore a 30×10 9 /L), prendere in considerazione una delle seguenti strategie anticoagulanti alternative che possono ridurre il rischio di sanguinamento:

  • una dose di malattia critica di argatroban, o

  • una dose terapeutica di argatroban, più trasfusione di piastrine.

Ulteriore trattamento

• Considerare l'aggiunta di corticosteroidi se il trattamento con immunoglobuline per via endovenosa è insufficiente (cioè, se si verifica una progressione della trombosi o se la conta piastrinica non raggiunge un livello accettabile).

• Considerare lo scambio plasmatico con plasma fresco congelato (uno scambio di volume al giorno) come alternativa a una seconda dose di immunoglobuline endovenose.

Per le persone con VITT che hanno segni di prognosi infausta, considerare una strategia di trattamento intensivo di plasmaferesi e steroidi ad alte dosi.

• Considerare il rituximab per le persone con VITT che non hanno risposto a una seconda dose di immunoglobuline endovenose o plasmaferesi.

fonte:BMJ